LES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L'INTESTIN
UNE MICI QUI PRÉDOMINE EN EUROPE ET EN AMÉRIQUE
L’origine de la maladie est pluri-factorielle avec des facteurs environnementaux, immunologiques, à l’origine d’un déséquilibre de la flore intestinale avec colonisation bactérienne. Les formes familiales sont rares, d’environ 4%. Le tabac est un facteur de risque reconnu de cette maladie.
La maladie est responsable d’atteintes digestives sous la forme d’une inflammation qui peut toucher l’ensemble du tube digestif « de la bouche à l’anus » et dans certains cas des atteintes extra-digestives (manifestations articulaires, dermatologiques, ophtalmiques et biliaires).
L’atteinte digestive la plus fréquente est la région iléo-caecale (40% des cas) et l’atteinte ano-périnéale survient dans 30% des cas.
Les formes pathologiques et présentations cliniques de la maladie de Crohn sont multiples. Elles dépendent de la localisation de la maladie et de la sévérité de l’atteinte inflammatoire. La maladie évolue en général par une alternance de poussées inflammatoires et de périodes d’accalmie.
Mais la forme inflammatoire peut se compliquer :
– Dans 50% des cas, il apparait une cicatrice fibreuse intestinale responsable d’une obstruction intestinale (ou sténose),
– Dans 20% des cas, on note l’apparition de fissures intestinales pouvant être responsables de complications infectieuses ou de perforations intestinales à l’origine de péritonites ou de fistules digestives avec d’autres organes adjacents non atteints par la maladie (fistulisation avec des organes « victimes »).
TRAITEMENTS
Le traitement de la maladie est basé sur des traitements anti-inflammatoires de plus en plus puissants.
Dans notre établissement, l’indication chirurgicale est systématiquement discutée en Unité de concertation Régionale Pluri-disciplinaire en collaboration avec des gastro-entérologues spécialisés et des radiologues digestifs.
Les principales indications chirurgicales sont :
– les formes résistantes aux traitements médicamenteux,
– les formes compliquées : d’abcès, de fistules (perforations), de sténoses digestives,
– les atteintes ano-périnéales sévères avec abcès et fistules anales,
les urgences chirurgicales : péritonite, occlusion.
La chirurgie pour la maladie de Crohn est une chirurgie difficile, avec un risque plus important de complications post-opératoires. Elle nécessite une expertise chirurgicale avec des praticiens entrainés à cette pathologie, en particulier pour limiter la chirurgie au strict nécessaire et diminuer le risque de stomie.
Elle doit être réservée aux échecs du traitement médical et aux traitements des complications de la maladie.
Le chirurgien doit garder à l’esprit qu’il faut être économe et garder le maximum d’intestin, pour ne pas prendre le risque d’un intestin court.
La préparation avant la chirurgie est fondamentale, nécessitant une prise en charge médicale spécialisée et nutritionnelle, afin de diminuer le risque des complications post-opératoires et le risque de stomie.
Dans son suivi post-opératoire, le malade continue à être pris en charge par une équipe pluri-disciplinaire, en collaboration avec son gastro-entérologue de ville.
La voie d’abord mini-invasive a été validée dans cette indication, limitant le délabrement pariétal abdominal et améliorant les délais de récupération post-opératoire.
UNE MICI QUI TOUCHE ENTRE 2 À 10 PERSONNES SUR 100 000
Elle touche 2 à 10 personnes sur 100 000, plus particulièrement les adultes jeunes de 25 à 35 ans, mais elle peut survenir parfois plus tard entre 55 et 65 ans.
La maladie est responsable d’une atteinte inflammatoire du rectum et peut toucher dans 1/3 des cas l’ensemble du côlon et du rectum.
Elle évolue par poussées successives et peut être responsable d’atteintes extra-digestives : ostéo-articulaires, cutanées, ophtalmiques et hépatiques.
Elle représente un facteur de risque de cancer colo-rectal qui augmente avec le nombre d’années d’évolution de la maladie, ce qui justifie un suivi médical spécialisé et une surveillance endoscopique minutieuse qui peut nécessiter l’utilisation de la chromo-endoscopie.
TRAITEMENTS
La chirurgie doit être en effet réservée aux formes graves ou évoluées de la maladie et doit être validée au préalable en Unité de Concertation Pluri-disciplinaire Régionale Spécialisée.
La chirurgie est indiquée dans 2 circonstances :
EN URGENCE, lorsque la maladie a évolué vers une complication :
– une péritonite par perforation digestive,
– une hémorragie digestive importante,
– un méga-côlon toxique,
– une colite aiguë grave.
– SANS URGENCE :
– pour la recto-colite hémorragique (RCH) invalidante, ou résistante au traitement médical optimum,
– pour une RCH dégénérée ou à risque de dégénérescence (présence de lésions dysplasiques pré-cancéreuses),
– une RCH responsable d’une sténose digestive (rétrécissement de la lumière digestive responsable d’une obstruction).
Deux types d’interventions peuvent être proposées :
– la colectomie totale avec conservation du rectum,
– la colo-proctectomie totale avec reconstruction du rectum par la confection d’un réservoir iléo-anal.
Les possibilités de conservation du rectum sont évaluées de manière collégiale dans notre réunion spécialisée régionale et dépendent de l’importance de l’atteinte rectale, de l’ancienneté de la maladie, de l’existence d’un micro-rectum, de l’existence d’une dysplasie, du désir de grossesse chez une femme jeune et du risque opératoire.
La chirurgie pour recto-colite hémorragique peut nécessiter dans certains cas la réalisation de stomies digestives. Ces stomies sont la plupart du temps transitoires mais peuvent aussi être définitives en particulier en cas d’échecs fonctionnels de la chirurgie.
Les résultats de la chirurgie dépendent de la qualité de la prise en charge pré-opératoire des patients, médicale et nutritionnelle et de l’expérience du chirurgien.
LES POLYPOSES DIGESTIVES
LA POLYPOSE ADÉNOMATEUSE FAMILIALE (PAF), UNE MALADIE HÉRÉDITAIRE
La maladie est caractérisée par le développement d’un grand nombre de polypes dans le côlon et le rectum (plusieurs centaines, voire des milliers), de taille variable (de 1 mm à plusieurs centimètres).
Le risque majeur de cette maladie est la transformation d’un de ces polypes en cancer avant l’âge de 40 ans. Les polypes apparaissent généralement dès l’âge de 10-12 ans mais le risque de cancer est exceptionnel avant l’âge de 20 ans.
Plus tardivement, les polypes peuvent apparaître dans l’estomac, l’intestin grêle et le duodénum (première partie de l’intestin).
Lorsque la maladie est suspectée, le dépistage et la surveillance endoscopique des polypes colo-rectaux sont essentiels et doivent être réalisés par un gastro-entérologue habitué à cette maladie. L’examen minutieux est réalisé à l’aide de colorations spéciales afin de faire une cartographie précise de l’ensemble des lésions.
Lorsque le traitement par ablation endoscopique de ces polypes est rendu impossible par leur nombre, leur taille ou leur évolution, le traitement chirurgical prophylactique devient indispensable. Il devient alors le seul traitement permettant d’enlever tous les polypes et éviter leur transformation en cancer.
La décision d’un intervention chirurgicale préventive doit toujours être validée par une discussion collégiale du dossier du patient, au sein d’une réunion pluri-disciplinaire spécialisée (réseau régional GENEPY qui se réunit tous les mois au CHU).
La prise en charge des polyposes digestives a fait l’objet de recommandations pour la pratique clinique par l’INCA et par le groupe Majorque.
La discussion médicale doit répondre à 3 questions : faut-il opérer ? quand opérer ? et comment opérer ?
L’évaluation du patient doit passer obligatoirement par une consultation d’oncogénétique pour évaluer l’arbre généalogique de l’atteinte familiale et réaliser toutes les recherches génétiques spécifiques permettant d’identifier la forme familiale de la maladie.
L’âge de la chirurgie dépend du type d’atteinte et du degré d’expression de la maladie, mais la chirurgie intervient rarement avant l’âge de 18 ans, plus fréquemment vers l’âge de 20 ans, et vers 25-30 ans pour les formes atténuées.
Les modalités de la chirurgie et son retentissement sur les fonctions digestive, sexuelle et reproductrice doivent être pris en compte pour déterminer le moment le plus opportun auquel une intervention prophylactique doit être proposée. Les résultats fonctionnels de la chirurgie sont abordés, parfois avec l’adolescent et sa famille, en prenant en compte la gravité de l’atteinte mais aussi les facteurs personnels, familiaux et professionnels ou la scolarité et les études en cours du jeune patient.
Le risque de cancer doit toujours être mis en balance avec le risque chirurgical.
Dans certains cas, le chirurgien intervient pour traiter une forme déjà dégénérée de la maladie (chirurgie à visée curative).
TRAITEMENTS
Cette chirurgie consiste à enlever le côlon et le rectum en conservant l’anus. Le rectum est reconstruit avec l’intestin grêle pour constituer un réservoir. Le réservoir est relié à l’anus, et les selles sont ainsi contrôlées par voie naturelle, sans toucher aux sphincters.
Cette intervention est réalisée de nos jours par coelioscopie ou laparoscopie ce qui limite le traumatisme abdominal avec pour avantages une reprise d’activité plus rapide et un meilleur résultat esthétique.
La technique de confection du réservoir peut nécessiter en fonction des difficultés opératoires, la réalisation d’un « anus artificiel » ou poche ou iléostomie transitoire de dérivation (pendant une durée de 1 à 3 mois) mais de nos jours, si la chirurgie est réalisée par un chirurgien spécialisé et expérimenté, elle peut être réalisée sans stomie de protection.
Les résultats fonctionnels définitifs de la reconstruction chirurgicale sont habituellement favorables et parfaitement compatibles avec une bonne qualité de vie.
Dans certains cas particuliers, il peut être proposé de réaliser une colectomie totale, en conservant le rectum.
Le principe de cette intervention consiste à enlever tout le côlon. L’extrémité de l’intestin grêle (iléon terminal) est raccordée au sommet du rectum (suture iléo-rectale).
La possibilité de conservation rectale pourra être envisagée au cas par cas, en prenant en compte le risque de cancer et les résultats fonctionnels attendus. Les conditions qui permettent de garder le rectum seront abordés avec le patient : le bénéfice thérapeutique attendu, le risque de cancer, le risque opératoire, les résultats fonctionnels de chacune des techniques, la qualité de vie estimée après la chirurgie, et les modalités de la surveillance au long cours.
La chirurgie du duodénum peut être envisagée à visée préventive ou curative.
En cas d’échec du traitement endoscopique ou de traitement endoscopique incomplet en raison de la taille ou du nombre trop important des lésions.
La chirurgie consiste à réaliser l’ablation d’un polype à l’aide d’une ouverture sur le duodénum (duodénotomie thérapeutique avec mucosectomie chirurgicale).
Pour les lésions les plus volumineuses ou dégénérées, l’intervention de référence est la duodéno-pancréatectomie céphalique (ablation du duodénum et de la tête du pancréas) avec pour certains cas sélectionnés, l’alternative d’une ampullectomie chirurgicale.
Cas particulier : la tumeur desmoïde.
Elle représente l’affection extra-digestive de la polypose, favorisée par le traumatisme chirurgical (3/4 surviennent après chirurgie avec une moyenne de 5 ans environ).
La prise en charge est le plus souvent médicale, pouvant faire appel à une simple surveillance, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.
La prise en charge chirurgicale n’est pas recommandée en dehors de cas particuliers, qui dépens de la localisation, du retentissement tumoral et de son mode évolutif.
Le fait que cette tumeur soit difficile à traiter explique qu’elle représente la première cause de mortalité de la polypose familiale.
Quel suivi après la chirurgie ?
Il est essentiel de continuer à suivre et surveiller les patients après la chirurgie. Pour un contrôle du duodénum après chirurgie colo-rectale avec une endoscopie en vison latérale, tous les 3 ans et pour un contrôle du réservoir iléo-anal.
Le chirurgien peut proposer aussi une prise en charge robot-assistée avec l’aide du robot Da VINCI.
LE CANCER DU CÔLON
LE CANCER DU CÔLON : 3ème CANCER LE PLUS FRÉQUENT
Il se déclare le plus souvent après 50 ans, avec un âge moyen autour de 70 ans. La majorité des cancers du côlon apparaissent au cours de la vie sans prédispositions génétiques et peuvent être favorisés par certains facteurs de risques (obésité, sédentarité, tabac, alcool, alimentation…).
Dans d’autres cas il peut s’agir de formes à prédisposition génétique (PAF, Syndrome de Lynch) ou compliquer une maladie inflammatoire de l’intestin.
Le diagnostic se fait soit au cours d’un dépistage (test immunologique fécal, antécédents) soit en présence de symptômes (diarrhée, constipation, douleurs abdominales, sang dans les selles).
Une coloscopie est alors réalisée par un gastro-entérologue pour rechercher une tumeur et en réaliser des biopsies.
Un bilan d’extension est réalisé pour rechercher s’il existe des métastases du cancer dans d’autres parties du corps (Scanner, IRM, TEP scanner, marqueurs biologiques).
Au CHU de Toulouse des réunions de cancérologie digestives multidisciplinaires sont réalisées deux fois par semaine pour décider la meilleure prise en charge pour chaque patient, avec une association possible de traitements : chirurgie, chimiothérapie, radiologie interventionnelle et dans certains cas la participation à des essais cliniques.
TRAITEMENTS
Après l’intervention, un protocole de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) est mis en place (Programme GRACE), pour permettre au patient de retrouver rapidement son autonomie. L’hospitalisation dure en moyenne 3 à 5 jours après l’opération.
Après la chirurgie, la partie de colon réséquée est analysée pour déterminer le stade du cancer. En fonction de ces données il peut être proposé de réaliser une chimiothérapie adjuvante pour diminuer le risque de récidive.
Dans le cadre de la prise en charge au CHU de Toulouse il peut être proposé au patient de participer à un essai clinique (étude). Le but de ces études est d’améliorer les connaissances sur la prise en charge du cancer du côlon ((FFCD, PRODIGE).
Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD)
Chirurgie coelioscopique et robotique
Chirurgie des cancers étendus à d’autres organes intra abdominaux
Chirurgie des cancers à prédisposition héréditaire (Réseau GENEPY)
Chirurgie des récidives de cancers colorectaux
Prise en charge multidisciplinaire des cancers métastatiques
LE CANCER DU RECTUM
UN CANCER DIGESTIF FRÉQUENT
Le rectum constitue la partie terminale du tube digestif et mesure environ 15 cm. il se divise en 3 parties : le tiers supérieur situé dans l’abdomen et les tiers moyen et inferieurs qui se situe dans la cavité pelvienne. Chez la femme, le rectum se situe en arrière de l’appareil génital (utérus et vagin) et chez l’homme, en arrière de l’appareil génito-urinaire (vessie, prostate et vésicule séminale). Le rectum couplé à l’appareil sphinctérien, situé au niveau de l’anus, permet de réguler le transit, de favoriser et de contrôler l’évacuation des selles.
Le cancer du rectum est un cancer digestif fréquent (15000 nouveaux cas/an en France). Le CHU de Toulouse possède une expérience de longue date reconnue dans son traitement, plus particulièrement dans la stratégie de conservation des sphincters en cas de tumeur très bas situées ou de méthodes de reconstruction sans stomie définitive dans l’éventualité d’une ablation combinée du rectum et de l’anus.
Le diagnostic du cancer du rectum est effectué par des biopsies endoscopiques (coloscopie) par un médecin gastro-entérologue. La coloscopie peut être réalisée soit dans le cadre d’un dépistage systématique (Age, antécédents familiaux, test hémoccult), soit en raison de symptômes évocateurs (sang dans les selles, alternance de diarrhées-constipation, pesanteur pelvienne). En cas de découverte d’un cancer du rectum, plusieurs examens sont nécessaires (IRM, Scanner) pour préciser le stade de la maladie et l’extension du cancer dans la paroi du rectum. Un examen clinique par un chirurgien spécialisé est obligatoire pour préciser les rapports de la tumeur avec l’appareil sphinctérien et envisager une chirurgie conservatrice.
TRAITEMENTS
Le traitement du cancer du rectum est multimodal associant un chirurgien, un oncologue médical pour la chimiothérapie et un radiothérapeute pour les rayons.
Le programme personnalisé de soin est validé pour chaque patient en réunion multi-disciplinaire permettant de proposer un traitement « à la carte ».
Récemment les avancées médicales ont permis de mieux comprendre ces cancers, d’améliorer les traitements préopératoires et dans certains cas de proposer une conservation d’organe, c’est-à-dire d’éviter une ablation du rectum.
Le CHU de Toulouse par le biais du département de chirurgie digestive participe à de nombreux travaux de recherche sur le sujet, notamment en collaboration avec le groupe GRECCAR et PRODIGE pour faire avancer les connaissances sur le traitement du cancer du rectum.
Le département est également très impliqué dans la prise en charge péri-opératoire des patients atteints de cancer du rectum. Deux stomathérapeutes sont en permanence présentes dans le département pour éduquer les patients stomisés et faciliter le retour à domicile. Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site de l’Association des stomisés de France.
Chirurgie des tumeurs ultra-basses
Chirurgie coelioscopique et robotique
Alternative à une stomie définitive (procédé de Malone)
Chirurgie des cancers étendus aux organes pelviens
Stratégie de conservation d’organe
Chirurgie endo-anale
CHIRURGIE DE RECOURS
Le département de chirurgie est l’un des centres de référence dans le traitement des maladies du péritoine
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